為了進一步規(guī)范青光眼的診斷和治療，美國、歐洲和亞太地區(qū)眼科學會相繼制定了各自地區(qū)的背光眼臨床工作指南。多年來我國一直沿用1987年制定的《原發(fā)性青光眼早期診斷的初步建議》，該建議為提高我國青光眼防治水平發(fā)揮了重要作用。2005年中華醫(yī)學會眼科學分會青光眼學組以美國青光眼建議工作模式( preferredpractice pattern，PPP )(2005)為基礎,結合我國青先眼臨床工作特點制定了《中國青光眼工作指南(2005)》 。然而經(jīng)過兩年的臨床實踐，廣大眼科專家認為該指南較為繁瑣，臨床應用針對性不足，因此中華醫(yī)學會眼科學分會青光眼學組于2008年重新討論并制定了《我國原發(fā)性青光眼診斷和治療專家共識(2008)》，為我國原發(fā)性青光眼的臨床診斷與治療提供了更為全面、簡潔的工作指導。近年來青光眼的診斷和治療技術發(fā)展迅速，新的診斷手段和治療方法不斷應用于臨床，因此規(guī)范我國青先眼的臨床珍斷和治療工作顯得尤為重要。中華醫(yī)學會眼科學分會青光眼學組于2013年在廣西省桂林市和廣東市清遠市召開學組全體委員工作會議，通過開放、自由、民主的討論，以眼科循證醫(yī)學為基礎，對我國原發(fā)性青光眼的基本檢查和診斷方法以及治療原則達成共識性意見，以供臨床醫(yī)師在對于青光眼進行診斷和治療時參考使用。

• 青光眼的基本檢查和診斷方法

l. 眼壓檢查：在現(xiàn)有的各種眼壓計及其測量方法的基礎上，建議使用Goldmann壓平眼壓計或被公認的類似眼壓計進行眼壓測量。測量時應記錄測量前使用降低眼壓藥物的情況。眼壓異常時應除外影響眼壓的其他因素。

 

2. 眼底檢查：在使用直接眼底鏡檢查的基礎上，建議采用裂隙燈前置鏡檢查法和眼底圖像記錄技術進行眼底檢查，以觀察并記錄眼底變化。應重點觀察并記錄視盤的盤沿、視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層及杯盤比的改變，視盤檢查可采取國際公認的ISNT法則或我國首先提出的鼻側最寬原則。

 

3．視野檢查：在現(xiàn)有的各種視野檢查方法的基礎上，建議使用國際標準的計算機自動視野計進行視野檢查，在分析視野檢查結果時應注意其一致性和可靠性。

 

4．前房角檢查：先進行靜態(tài)觀察，在不改變前房角解剖狀態(tài)的條件下區(qū)分房角寬窄，并采用Scheie分類法進行分級，后進行動態(tài)觀察，確定房角開放、關閉和周邊前粘連的程度和范圍。記錄房角檢查結果時應注明動態(tài)與靜態(tài)，建議按時鐘方位對房角全周進行文字和畫圖描述，并記錄虹膜周邊部的形態(tài)（膨隆或后凹）和小梁網(wǎng)的色素分級，同時應記錄檢查時的眼壓及用藥情況。

• POAG的診斷

1．定義：POAG是一種慢性、進行性的視神經(jīng)病變，病理性高眼壓是造成視神經(jīng)損傷的重要因素之一。POAG的特征是獲得性的視神經(jīng)萎縮與視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細胞及其軸突丟失，且無其他可能引起上述病變的眼部及全身疾患，眼壓升高時房角始終保持開放。

2．分類：(1)高眼壓型：病理性高眼壓[一般認為24 h眼壓峰值超過21mmHg(l mmHg =0.133 kPa)]，眼底有青光眼的特征性損害（視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層缺損或視盤形態(tài)改變）和（或）視野出現(xiàn)青光眼性損害，房角開放，并排除引起眼壓升高的其他因素，診斷為POAG。

(2)正常眼壓型：24 h眼壓峰值不超過正常值上限（眼壓≤21 mmHg），眼底有青光眼的特征性損害（視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層缺損或視盤改變）和（或）視野出現(xiàn)青光眼性損害，房角開放，并排除其他疾病引起的眼底及視野變化，診斷為正常眼壓型青光眼。

(3)高眼壓癥：眼壓多次測量超過正常上限，但未發(fā)現(xiàn)青光眼性視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層缺損和（或）視野的損害，房角為寬角，并排除了繼發(fā)性青光眼或較厚角膜、檢測技術等其他因素導致的假性高眼壓，可診斷為高眼壓癥，但要定期隨訪眼底視盤、視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度和視野。眼壓> 25 mmHg且中央角膜厚度≤555 l_Lm者具有較高的危險性，建議給予降眼壓治療。

• PACG的診斷

1．定義：原發(fā)性房角關閉所導致的急性或慢性眼壓升高，伴有或不伴有青光眼性視盤改變和視野損害。根據(jù)臨床表現(xiàn)可將PACG分為急性和慢性兩種類型。

2．篩查：建議針對高齡、具有淺前房、窄房角解剖特征的人群進行以醫(yī)院為基礎的機會性篩查。前期文獻已證實房角鏡檢查和UBM檢查的一致性在80% - 90%以上，因此這兩種方法均可用于閉角型青光眼的篩查，建議優(yōu)先考慮用房角鏡，有條件的醫(yī)院建議用房角鏡聯(lián)合UBM檢查。

3．分期：原發(fā)性急性閉角型青光眼按傳統(tǒng)的分類方法分為臨床前期、先兆期、急性期、緩解期、慢性期。原發(fā)性慢性閉角型青光眼分為早期、進展期和晚期。完全失明的患眼為絕對期。

4．激發(fā)試驗：對閉角型青光眼患者采用改良的激發(fā)試驗，即監(jiān)測短期房角閉合狀態(tài)（采用明暗光UBM或3 min暗適應對房角進行評估），隨后以l h的暗室試驗判斷眼壓水平。改良后的閉角型青光眼激發(fā)試驗以房角關閉及眼壓升高兩項指標為判斷標準，從而決定是否對閉角型青光眼的高危眼進行及時處理。激發(fā)試驗陽性可作為診斷依據(jù)，激發(fā)試驗陰性不能排除PACG。

建議采用ISGEO分類、按房角關閉機制分類和臨床癥狀學分類3種分類方法相結合的原則指導臨床或相關研究。

• POAG的治療原則

1． 根據(jù)患者的眼壓、視野和眼底損害程度，結合醫(yī)院的條件和醫(yī)師的經(jīng)驗，可選擇藥物、激光和濾過性手術給予降低眼壓治療。

2． 降低眼壓治療時，應盡可能為患者設定個體化目標眼壓。

 

 

3． 可應用的局部降眼壓藥物制劑：建議前列腺素類衍生物可作為POAG一線用藥。(1)前列腺素類衍生物；(2)β-腎上腺素能受體阻滯劑；( 3)α₂一腎上腺素能受體激動劑；(4)局部碳酸酐酶抑制劑；(5)擬膽堿能類藥物。根據(jù)患者目標眼壓的需要，選擇單一或者聯(lián)合藥物治療。單獨用藥不能達到目標眼壓，可聯(lián)合不同作用機制的藥物治療。

 

4． 激光治療：選擇性激光小梁成形術可作為部分開角型青光眼患者的首選治療。

 

5． 手術治療：(l)對藥物或激光治療不能控制病情進展、或不能耐受藥物治療的患者，應考慮濾過性手術治療。手術方式包括小梁切除術、非穿透性小梁切除術、青光眼引流裝置植入術、睫狀體光凝術等。手術方式的選擇應基于患者年齡、疾病程度、藥物治療反應等因素綜合考慮以獲得最大的益處。(2)根據(jù)患者年齡、眼部情況，術中、術后選擇應用抗代謝藥物（如絲裂霉素C、5一氟尿嘧啶）可減少濾過手術失敗風險。(3)青光眼引流裝置植入術適用于濾過性手術失敗和（或）藥物治療無效的青光眼。(4)睫狀體光凝術是治療各種難治性青光眼的安全而有效的手術方法之一。

6． 視神經(jīng)保護治療也應引起關注。

• PACG的手術治療原則

1．周邊虹膜切除術的手術適應證：急性或慢性前房角關閉、前房角粘連閉合范圍累計< 1800、無視盤改變和視野損害者，可選擇激光或手術方式行周邊虹膜切開或切除術。

2．濾過性手術的適應證：急性或慢性前房角關閉、前房角粘連閉合范圍> 1800、藥物無法控制的眼壓或視神經(jīng)損傷較重者，應選擇濾過性手術，推薦復合式小梁切除術。

 

3．對于房角關閉> 180^。但仍有部分開放區(qū)，眼壓升高，行濾過手術具有嚴重并發(fā)癥風險的患者，可采取激光周邊虹膜切開術；術后眼壓仍高的患者可采用藥物治療。

 

4．急性前房角關閉發(fā)作時，應給予局部和全身降眼壓藥物治療，迅速降低眼壓。若眼壓無法控制或無下降趨勢，可在手術前急診進行前房穿刺術以降低眼壓，或者在手術中采取必要的降低眼壓措施。

 

5．原發(fā)性急性或慢性閉角型青光眼尚無任何青光眼體征的對側眼，存在前房角關閉的可能時，應采用激光或手術方式行預防性周邊虹膜切開或切除術。如存在非瞳孔阻滯因素，可進行激光周邊虹膜成形術。

 

6．濾過性手術聯(lián)合白內障手術的手術指征：符合濾過性手術指征的白內障患者，白內障手術指征參照白內障手術適應證。

7．單純白內障手術的指征：符合白內障手術指征又需要做虹膜周邊切除術的青光眼患者可采用單純白內障摘除術來治療。

 

 

形成共識意見的專家組成員：

葛 堅   中山大學中山眼科中心（執(zhí)筆）

王寧利  首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院北京同仁眼科中心 北京市眼科研究所

孫興懷  復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院眼科

徐 亮   首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院北京同仁眼科中心 北京市眼科研究所

趙家良  中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院眼科

 

 

（以下按姓氏拼音首字母排序）

陳曉明 四川大學華西醫(yī)院眼科

蔡鴻英 天津市眼科醫(yī)院

段宣初 中南大學湘雅第二醫(yī)院眼科

方愛武 溫州醫(yī)學院附屬眼視光醫(yī)院

傅 培 北京大學深圳醫(yī)院眼科

賀翔鴿 重慶第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院

黃麗娜 深圳市眼科醫(yī)院

呂建華 河北省邢臺眼科醫(yī)院

林 丁 長沙愛爾眼科醫(yī)院

劉旭陽 深圳市眼科醫(yī)院

潘英姿 北京大學第一醫(yī)院眼科

任澤欽 北京大學人民醫(yī)院眼科

孫乃學 西安交通大學第二醫(yī)院眼科

王大博 青島大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院眼科

汪建濤 天津醫(yī)科大學眼科中心

吳仁毅 浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院眼科中心

吳玲玲 北京大學第三醫(yī)院北京大學眼科中心

徐 巖 河南省眼科研究所

謝琳 重慶第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院眼科

楊新光 西安第四醫(yī)院眼科

余敏斌 中山大學中山眼科中心

袁志蘭 南京醫(yī)科大學附屬江蘇省人民醫(yī)院眼科

袁援生 昆明醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院眼科

原慧萍 哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院眼科

張虹華 中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院眼科

鄭雅娟 吉林大學第二醫(yī)院眼科

周和政廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院眼科

卓業(yè)鴻 中山大學中山眼科中心

 

 

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